−Day & Night−

アンケート

【お答えいただいたかたの中から毎月３名様にハリウッド最
前線サイバークラブの１ケ月間無料会員権が当たります】

ご記入の際、カタカナは全角で、アルファベットと数字は半角でお願いします。もし、該当しない項目があれば｢なし｣と書き、記入を終えたら最後の｢実行｣ボタンを押して下さい。このフォームの最後で｢メッセージ紹介｣へ合意されたかたのお名前とメッセージ文以外、お答えいただいた内容に関しては、いっさい公表いたしません。


個人データ

　氏名：
　性別： 男性　 女性
　年齢： 20歳未満　 20歳代　 30歳代　 40歳代　 50歳以上
　職業:
　郵便番号:
　住所:
　電話番号:
　ファックス番号:
　電子メール:
　ホームページ:


“ハリウッド最前線”を訪れたのは？

　頻度: 今回が初めて　 これまでに数回　 半月毎　 毎月３回以上
　初めて訪れた時期:


“ハリウッド最前線”を知ったのは？

　知人からの紹介
　雑誌の記事を見て　　　　 雑誌名:
　他からのリンク ＵＲＬ:
　その他


“ハリウッド最前線”の中でお好きなページがあるとすれば、それは？

　


“ハリウッド最前線”への接続は？

　自宅のコンピュータから
　オフィスのコンピュータから
　学校のコンピュータから
　インターネット･カフェのコンピュータから


　ご使用のコンピュータは？

　ＰＣ: プロセッサ 　接続
　マック:　　　　 プロセッサ 　接続


メッセージ (ご質問、ご意見、ご希望などがあるかたは、遠慮なくご記入ください)

　

　以上のメッセージを｢ハリウッド最前線｣で紹介しても　 構わない
　断る


　 　各項目への記入が終れば、このボタンをクリックして下さい。

　 　最初から記入し直す場合は、このボタンをクリックして下さい。




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